Un operador del NHS 111 no creía que un niño de tres años que se estaba “poniendo azul” y “luchaba por respirar” estuviera en una situación que ponía en peligro su vida antes de morir por sepsis, dijo un forense.
Theo Tuikubulau murió en julio de 2022 de sepsis después de múltiples fallas en el Hospital Derriford, Plymouth y el sistema NHS en general, según se escuchó en una investigación sobre su muerte.
Había empeorado progresivamente con temperatura alta, síntomas parecidos a los de la gripe, dificultad para respirar y dificultad para comer o beber antes de su trágica muerte.
Debido a una “respuesta de dos niveles” en la forma en que NHS 111 y 999 evalúan los labios que se vuelven azules, Theo tardó 90 minutos en ser llevado al hospital después de que su madre llamara al 111 justo antes de las 11 p. m. del 7 de julio de 2022.
Después de la muerte del joven Theo, Louise Wiltshire, forense adjunta del condado de Devon, Plymouth y Torbay, emitió otro aviso de prevención de muerte al NHS de Inglaterra, ya que los tiempos de las ambulancias variaban según la línea a la que se llamaba.
En el Reino Unido, el 999 se utiliza para emergencias inmediatas o que ponen en peligro la vida, mientras que el 111 es para asesoramiento médico urgente que no pone en peligro la vida, o cuando no sabe adónde acudir.
NHS England dijo en su respuesta que el sistema NHS Pathways, utilizado por los servicios NHS 111 y “más de la mitad de los servicios telefónicos 999 de Inglaterra”, no reconoció “los labios se ponen azules” como una emergencia potencialmente mortal.
MPDS es una herramienta de clasificación rápida para llamadas de emergencia al 999, mientras que NHS Pathways es un sistema de evaluación clínica utilizado para los servicios 999 y 111.
Theo Tuikubulau, de tres años, se estaba enfermando progresivamente con temperatura alta, síntomas parecidos a los de la gripe, dificultad para respirar y dificultad para comer o beber antes de su trágica muerte en julio de 2022.
Theo murió de sepsis después de múltiples fallas en el Hospital Derriford, Plymouth (en la foto) y el sistema NHS en general, según se escuchó en una investigación sobre su muerte.
Cuando Theo empeoró y comenzó a deteriorarse, su madre recurrió al NHS 111 en busca de ayuda después de ser “rechazada” por la línea de ayuda del hospital, pero su caso solo fue clasificado como categoría dos.
Después de una revisión, NHS England dijo que estaba “claro que existe una variación entre los dos sistemas de clasificación en relación con la dificultad respiratoria en niños menores de cinco años, particularmente en relación con el tratamiento de la cianosis manifiesta (cuando la piel o los labios del paciente se han vuelto azules o grises) ».
Justo un día antes, Theo había sido trasladado al hospital en ambulancia después de que su madre, Kayleigh Kenneford, llamara al 999 y el Servicio de Ambulancias del Suroeste (SWAS) considerara el caso como una emergencia de categoría uno, la máxima prioridad para casos que ponen en peligro la vida.
Sin embargo, horas más tarde, el niño fue dado de alta del Hospital Derriford en Plymouth con una sospecha de infección respiratoria.
Kenneford dijo en una investigación que el médico dijo que la condición de Theo empeoraría antes de mejorar.
Cuando la condición de Theo empeoró y su condición comenzó a deteriorarse, ella recurrió al NHS 111 en busca de ayuda después de ser “rechazada” por la línea de ayuda del hospital.
El servicio 111 al que llamó funcionaba con un sistema diferente al servicio 999 en Devon, lo que significa que se envió una ambulancia de categoría 2 menos urgente.
El jefe de operaciones de emergencia de SWAS dijo en la investigación que si su equipo hubiera respondido a la llamada, habría sido clasificado como categoría uno.
Wiltshire dijo que la diferencia “parece crear un sistema de dos niveles para calificar y categorizar a las ambulancias en el área de Devon (y potencialmente a nivel nacional)”.
Ella escribió: “Parece que problemas respiratorios similares que requieren atención médica urgente darán lugar a una decisión de ambulancia diferente dependiendo de si la llamada es clasificada por MDPS (utilizado por el proveedor 999 en Devon) o por NHS Pathways (utilizado por el proveedor 111 en Devon)”.
Wiltshire dijo que escribió a las dos organizaciones responsables de los dos sistemas de evaluación diferentes después de la investigación para establecer por qué había una diferencia.
Un portavoz del NHS dijo: “Los servicios 999 y 111 utilizan sistemas de clasificación clínica para identificar síntomas potencialmente mortales, como dificultad para respirar, para que los pacientes reciban la respuesta correcta lo más rápido posible y las llamadas se redirijan inmediatamente si surge nueva información.
“Trabajamos continuamente con los proveedores para garantizar que la respuesta en ambos sistemas siga siendo consistente para los pacientes, y responderemos a los hallazgos de manera oportuna”.



