Una unidad de NHS Trust llevará a cabo eventos de “escucha” para mejorar la atención, después de que un bebé de 13 días muriera cuando el personal no pudo comunicarse con un médico que trabajaba desde casa.
Daisy McCoy sucumbió a una “falta de oxígeno o flujo sanguíneo” en el Hospital Yeovil de Somerset en febrero de 2022.
Una exploración mostró que antes de nacer, había sufrido al menos una lesión cerebral, probablemente debido a problemas con el cordón umbilical o la placenta.
Sin embargo, hubo un retraso en la realización de la cesárea debido a una “falla de comunicación” entre el personal, incluido el consultor que trabajaba de forma remota.
El NHS Trust ha respondido ahora a las críticas de un forense, diciendo que ha introducido una “política de desacuerdo profesional” y ha iniciado “controles periódicos” para garantizar que no surjan problemas similares en el futuro.
El Trust también celebró “eventos de escucha”, pero no reveló la naturaleza de los mismos.
La investigación descubrió que Daisy nació por cesárea en el Hospital de Maternidad Yeovil en Somerset el 9 de febrero de 2022.
Luego, la madre de Daisy fue al hospital y reportó movimientos fetales reducidos e inusuales.
El personal de la unidad de maternidad en Yeovil, Somerset, no logró empeorar la situación y la confusión entre los médicos retrasó la cesárea de emergencia de Daisy.
Una exploración mostró que el bebé había sufrido una lesión cerebral debido a la falta de oxígeno o de flujo sanguíneo “que, en la balanza de probabilidades, había ocurrido antes del parto”.
La interrupción del flujo sanguíneo se debió “potencialmente a un problema con el cordón umbilical o la placenta”.
Luego, los padres de Daisy se quedaron solos durante una hora mientras esperaban una explicación sobre la gravedad de la lesión.
La consultora que trabajaba de forma remota no “consideró completamente” si vendría a ayudar durante este tiempo porque no estaba al tanto de los problemas de personal en el departamento.
Las pautas de la unidad tampoco incluían pedirle a un miembro del personal que estuviera presente si había un problema fuera de su experiencia o habilidades.
Sólo el registrador sabía que el análisis anormal requería una llamada al consultor en un plazo de 30 minutos y ella tampoco llamó, lo que provocó un nuevo retraso en el procedimiento.
Ningún miembro del personal verificó los criterios para una frecuencia cardíaca fetal normal y, por lo tanto, no aumentó los resultados de las pruebas.
La consultora dijo en la investigación que si hubiera sabido el resultado habría asistido al servicio en ese momento.
Deborah Archer, forense regional de Devon, Plymouth y Torbay, advirtió que había una “brecha” en su política con respecto a la presencia de consultores o parteras cuando la falta de personal pone en riesgo la seguridad del paciente.
El 9 de febrero, Daisy fue trasladada al Hospital Southmead más grande en Bristol antes de, en algún momento, ser trasladada a un hospicio para niños en Barnstaple, Devon, donde murió el 22 de febrero.
Deborah Archer, forense regional del condado de Devon, Plymouth y Torbay, registró un hallazgo narrativo de que la niña de 13 días murió debido a una interrupción en el flujo sanguíneo al cerebro que causó “daño significativo” y asfixia perinatal antes del parto.
Después de la investigación de Daisy, la señora Archer dijo: “(Hay) una falta de comunicación adecuada entre los diferentes profesionales sanitarios en la sala de maternidad”.
Peter Lewis, director ejecutivo de Somerset NHS Foundation Trust, también compartió su respuesta al informe de la Sra. Archer sobre la prevención de muertes futuras.
“Tras el triste fallecimiento de Daisy… el Trust ha implementado una serie de mejoras”, dijo el señor Lewis.
Dijo que la empresa había revisado las “Pautas de seguimiento fetal prenatal” y la formación de parteras.
Y que ahora habían realizado “visitas de seguridad” y realizado “eventos de escucha”.
Lewis dijo: “Los altos líderes de SFT Nursing han trabajado activamente para comprender la cultura de los sitios del Hospital del Distrito de Yeovil y del Hospital Musgrove Park.
“En 2023/24 se llevaron a cabo varios eventos de escucha y, en respuesta, se implementó un programa de esfuerzos de mejora cultural.
“Para apoyar las mejoras, el Trust ha puesto en marcha una política de desacuerdo profesional.
“El fideicomiso también utiliza Guardianes de la Libertad de Expresión (FTSU, por sus siglas en inglés) que brindan apoyo regular al personal y realizan recorridos regulares para que el personal pueda plantear inquietudes.
“El Trust también contrató recientemente al Líder Nacional de Equidad, Diversidad e Inclusión para realizar una revisión de diagnóstico de la cultura.
“El Trust ha considerado todas las cuestiones planteadas… para garantizar que los planes de reapertura brinden garantía de que se realizarán cambios integrados en respuesta a las lecciones aprendidas de la muerte de Daisy May”.
“Seguimos totalmente comprometidos a integrar las lecciones aprendidas de la muerte de Daisy May en todos los aspectos de nuestros servicios de maternidad. Nuestras acciones reflejan el compromiso de todo Trust con la seguridad, la transparencia y la mejora continua.
