Tengo edad suficiente para recordar cuando no había inscripción abierta anual. Compró un seguro médico a través de su empleador y, a menos que cambiara de trabajo o experimentara un evento importante en su vida, permaneció con el mismo plan. Año tras año. Simple. Estable. Saludable.
Hoy hemos construido una producción teatral multimillonaria llamada “inscripción abierta” cuya puesta en escena cuesta más de lo que muchos países pequeños gastan en todos sus sistemas de salud. El sistema de atención de salud de Estados Unidos desperdicia aproximadamente 248 mil millones de dólares al año en costos administrativos excesivos, y la inscripción abierta está en el centro de esta hemorragia. Las comisiones de los corredores, los materiales de marketing, los portales de comparación, las horas del personal de recursos humanos y toda la infraestructura de “elección” fabricada desvían dinero que podría pagar enfermeras, médicos y la atención real de los pacientes.
La promesa era la competencia. Se pensaba que daría a los estadounidenses la posibilidad de elegir anualmente entre planes, y las fuerzas del mercado aumentarían la calidad y reducirían los costos. Pero esto es lo que realmente sucedió: creamos un sistema en el que las aseguradoras pagaban a los corredores una comisión por los empleadores a los que se inscribían (normalmente entre el 3 y el 6 por ciento de la prima total, potencialmente 50.000 dólares al año para una empresa mediana) como incentivo para vender planes más caros, independientemente de su calidad. Hemos creado herramientas de comparación sofisticadas que permiten a los consumidores hacer preguntas sobre primas y deducibles mientras ocultan el único número que realmente importa: las tasas de denegación.
Aprendí esto de la manera más difícil posible. En 2018, mi esposa luchó contra un cáncer de mama agresivo. Elegimos cuidadosamente nuestro plan durante la inscripción abierta, comparando todas las métricas que el sistema nos dijo que eran importantes. Nada de esto nos preparó para la cascada de negaciones que enfrentaríamos cuando realmente necesitáramos atención. Medicamentos necesarios etiquetados como “no médicamente necesarios”. Los tratamientos que nuestro plan “cubría” de repente requieren llamadas interminables y gastos de bolsillo. ¿Toda esta cuidadosa comparación de registros abiertos? Esto no tiene sentido cuando la cobertura realmente importa.
Esta experiencia me transformó de víctima a constructor, y comencé una empresa para crear herramientas de inteligencia artificial gratuitas que han ayudado a miles de pacientes a revertir sus negativas y evitar las llamadas interminables y los gastos de bolsillo que casi nos arruinan. A través de este trabajo, vi de primera mano cómo la tecnología realmente puede mejorar los resultados de la atención médica. Pero en lugar de invertir en innovaciones que ayuden a los pacientes y cuidadores, quemamos miles de millones en un ritual anual que principalmente ayuda a las compañías de seguros a ocultar lo mal que sirven sus productos a los consumidores.
¿Sabes lo que aprendí de miles de casos? El plan que eligió durante la inscripción abierta es prácticamente indistinguible del que no eligió en lo que respecta a la aprobación de reclamos reales. Las comparaciones cuidadosas, los seminarios de recursos humanos, las herramientas de decisión, todo es teatro. A pesar de una inscripción récord en el mercado de más de 20 millones de estadounidenses en 2024, los patrones de negación siguen ocultos, no regulados y devastadores.
No se me escapa la ironía de mi papel en todo esto. Estoy en el Comité Directivo sobre Envejecimiento de Carolina del Norte, donde intentamos desarrollar políticas que realmente ayuden a las personas. Pero trabajamos en un sistema que trata la disrupción anual como innovación y la complejidad administrativa como protección al consumidor. Una elección real significaría transparencia. Esto significaría tasas de denegación publicadas para cada plan. Esto significaría estabilidad, a menos que desee activamente un cambio. Eso significaría gastar dinero en atención médica en atención médica en lugar de en empaques.
Esto es lo que realmente logra el ritual de inscripción abierta: convencer a los empleadores de que están haciendo lo que hacen con sus trabajadores al brindarles opciones. Genera miles de millones en comisiones para los corredores e ingresos de marketing para las aseguradoras. Y les da a los estadounidenses la falsa y agotadora impresión de que si compararan los planes con más cuidado, leyeran la letra pequeña con más atención o tomaran decisiones más inteligentes, estarían protegidos cuando enfermaran.
No lo harían. Porque el sistema no está diseñado para proteger a los enfermos. Está diseñado para procesar las primas de personas sanas y, al mismo tiempo, crea suficiente complejidad administrativa para rechazar reclamaciones cuando los pacientes necesitan atención costosa.
He dedicado mi carrera a arreglar el sistema de salud de Estados Unidos. Cuanto más aprendo, más claro me queda: la inscripción abierta no es una característica de un mercado que funcione. Es un síntoma de un sistema que valora los rituales administrativos y el lucro por encima de la salud humana.
Este noviembre, millones de estadounidenses ingresarán a portales y compararán planes que realmente no comprenden, tomando decisiones que realmente no importan, en un proceso que cuesta miles de millones y que en realidad no tenemos.
Y en algún lugar alguien se enfermará y descubrirá que nada de esto lo protegió en absoluto.
Neal K. Shah es investigador de atención médica y autor de “Asegurados hasta la muerte: cómo el seguro médico está fallando a los estadounidenses y cómo lo estamos recuperando”. » ©2025 Los Ángeles Times. Distribuido por la agencia Tribune Content.
