Gracias por su artículo sobre cómo se ignoran sistemáticamente los informes de los forenses sobre la prevención de muertes futuras (PFD) (se ignoran sistemáticamente los consejos de los forenses sobre las muertes maternas en Inglaterra y Gales, según un estudio del 19 de noviembre).
La experiencia nos ha demostrado que el informe de un médico forense se emite en respuesta a graves fallos sistémicos y a la inacción de un fideicomiso para prevenir futuras tragedias. Tolerar una atención deficiente y negarse a aprender parecen ser características comunes de los escándalos de salud, incluido el tratamiento de personas con problemas de aprendizaje, como nuestra querida hija, Juliet Saunders, que murió a los 25 años.
Murió porque el hospital local la diagnosticó erróneamente y la envió a casa en condiciones inseguras. La desgarradora experiencia de la investigación se vio suavizada por el hecho de que el forense descubrió que Juliette era muy querida y feliz. La investigación reveló una serie de fallos sistémicos y errores clínicos. El forense desestimó la propia investigación del fideicomiso, concluyendo que la negligencia contribuyó a la muerte de Juliette y emitió un PFD que contiene ocho recomendaciones.
Confianza se resistió, diciendo que, al no ser verbal, era difícil tratar con Juliette. ¿Habría habido mejoras sin el FPD? Quedamos consternados al descubrir que las medidas prometidas no se implementaron legalmente.
Las personas con problemas de aprendizaje son más del triple más probabilidades de morir de causas tratables (prevenibles mediante una atención sanitaria adecuada) que la población general. La tasa de mortalidad evitable es casi el doble. Habiendo visto cómo el NHS se protege a sí mismo y no a los pacientes vulnerables, creemos sinceramente que los PFD deberían aplicarse legalmente.
No queremos que nadie más muera como Juliette, ni que ningún otro padre sufra el mismo dolor. El hecho de que su muerte pudiera haberse evitado añade una crueldad adicional. Compartimos esto con todas las víctimas de escándalos de salud.
Christine y Francis Saunders
Romford (Essex)
