Una mujer que murió mientras daba a luz a su hija muerta recibió ocho veces la dosis recomendada de un medicamento para inducir el parto, lo que, según los expertos, pudo haber contribuido a su muerte.
Jacqui Hunter, de Fowlis, cerca de Perth, Escocia, recibió la devastadora noticia en mayo de 2020 de que su hija Olivia había muerto en el útero pocos días antes de su fecha prevista de parto y recibiría medicamentos para ayudarla a dar a luz al día siguiente.
Lo que no le dijeron a la mujer de 39 años fue que el personal del Hospital Ninewells en Dundee le había administrado ocho veces la dosis recomendada de misoprostol necesaria para inducir el parto.
Soportó un parto doloroso y prolongado con intensas contracciones antes de desplomarse en los brazos de su marido, provocando un paro cardíaco.
Los médicos trabajaron rápidamente para que Olivia naciera por cesárea y así darle a la Sra. Hunter la mejor oportunidad de sobrevivir. A las pocas horas, ella estaba muerta. Su marido, Lori-Mark Quate, perdió a su hija y a su esposa en 24 horas.
Una investigación sobre un accidente mortal (el equivalente en Escocia a una investigación forense) dictaminó que ella murió por embolia de líquido amniótico (AFE), una reacción alérgica grave al líquido amniótico en la sangre.
Pero Quate cree que la sobredosis de misoprostol (400 microgramos (mcg) frente a los 50 mcg recomendados) tuvo un papel que desempeñar.
Se sabe que el misoprostol aumenta el riesgo de EAF porque el medicamento puede causar contracciones severas que pueden forzar el ingreso de líquido amniótico al torrente sanguíneo de la madre. Ni el señor Quate ni su esposa fueron informados del error, aunque los médicos sí lo sabían.
Jacqui Hunter fotografiada en casa entre los bebés elegidos para Olivia antes de que ocurriera la tragedia. Murió al dar a luz a Olivia, que nació muerta.
Jacqui (en la foto construyendo la cuna de su bebé en casa) recibió ocho veces la dosis recomendada de un medicamento utilizado para inducir el parto. El medicamento tiene un vínculo conocido con un mayor riesgo de embolia de líquido amniótico.
Lori-Mark Quate, el marido de Jacqui, cree que una sobredosis influyó en su muerte, algo que se ha minimizado.
Aunque nunca tendrá todas las respuestas sobre las circunstancias de la muerte de su esposa, cree que ella podría Habría tenido una oportunidad de luchar si le hubieran dicho que le habían dado demasiado.
“En las notas médicas de Jacqui no hay mención de este medicamento, en ningún momento, hasta que fue declarada muerta y falleció”, dijo. divulgación de la BBC.
“No acudir a Jacqui, su paciente, y decirle ‘cometimos un error’… habría tenido la oportunidad de quitarle ese medicamento”.
“Puede que no haya cambiado eventos futuros, pero podría haberlo hecho y es una decisión que debería haber sido tomada por Jacqui”.
Un estudio de 2020 realizado por NHS Tayside, la junta de salud responsable del Hospital Ninewells, reconoció que “la dosis incorrecta debe considerarse un factor importante que contribuye a la AFE (de Jacqui) y su posterior muerte”.
La investigación sobre el accidente fatal que siguió escuchó al obstetra consultor, el Dr. Philip Owen, quien dijo que era “posible pero improbable” que la sobredosis contribuyera a su muerte.
La sheriff Jillian Martin-Brown finalmente no se pronunció sobre si la sobredosis o la falta de información a la Sra. Hunter le habían informado sobre la sobredosis, lo que el Sr. Quate llamó “blanqueo”.
En una declaración al Daily Mail, NHS Tayside dijo que reconocía que las muertes de Hunter y Olivia eran “devastadoras” y que lamentaba “profundamente” sus pérdidas.
Un portavoz de la junta de salud agregó: “NHS Tayside llevó a cabo una serie de investigaciones internas y revisiones externas después de las muertes para garantizar que la organización aprovechara todas las oportunidades de aprendizaje para realizar mejoras.
“Todas las recomendaciones identificadas en las revisiones han sido aceptadas plenamente y, como resultado, nuestros sistemas y procesos se han fortalecido cuando fue necesario y se han realizado mejoras en la forma en que brindamos atención. »
La tragedia ha puesto de relieve lo que, según los expertos, es un problema creciente en la atención de maternidad en Escocia, donde dos picos significativos de muertes de recién nacidos en 2021/22 han motivado una revisión nacional.
La sobredosis que influyó en la muerte de Hunter era “posible, improbable”, según concluyó más tarde una investigación sobre un accidente mortal.
El fatal procedimiento tuvo lugar en el Hospital Ninewells de Dundee (en la foto), que desde entonces ha sido sometido a la primera inspección del servicio de maternidad específico de Escocia.
Healthcare Improvement Scotland descubrió que las juntas de salud estaban llevando a cabo revisiones de diversa calidad después de las muertes neonatales, lo que significaba que se estaban perdiendo oportunidades de aprendizaje.
Sus hallazgos llevaron a una revisión encargada por el gobierno sobre las muertes neonatales, que se completó el año pasado, y a la comisión de inspecciones independientes de las salas de maternidad escocesas.
En Ninewells, donde murió la Sra. Hunter, los inspectores de Healthcare Improvement Scotland (HIS) emitieron 20 requisitos de mejora en mayo del año pasado después de realizar hallazgos inquietantes.
Descubrieron que la sala de maternidad no tenía suficiente personal, los empleados no sabían dónde encontrar medicamentos de emergencia, las mujeres embarazadas esperaban hasta 72 horas para inducir el parto y a los monitores de frecuencia cardíaca fetal les faltaban cables vitales.
NHS Tayside dijo sobre la visita de HIS: “El enfoque de la inspección fue diferente de las revisiones realizadas después de las muertes de la Sra. Hunter y Olivia.
“El informe HIS identificó áreas para aprender y mejorar y también destacó áreas donde nuestros equipos estaban brindando atención sensible, receptiva y de alta calidad.
“NHS Tayside se compromete a brindar servicios seguros, compasivos y de alta calidad a las mujeres y familias bajo nuestro cuidado.
“También seguimos comprometidos a aprender y mejorar continuamente para poder brindar el mejor apoyo posible a cada familia a la que servimos”.
Los expertos dijeron a la BBC que creen que las juntas de salud no están aprendiendo las lecciones de las muertes infantiles, incluso después de que se ordenaran importantes revisiones de eventos adversos (SAER) tras muertes inesperadas o evitables en el ámbito asistencial.
La Dra. Helen Mactier dijo que le preocupaba si las revisiones posteriores a las muertes neonatales conducían a un cambio real en los servicios de salud.
Los padres Julie y Angus perdieron a su hijo Mason Scott McLean con solo tres días de edad.
Julie y Angus expresaron su preocupación sobre si las juntas de salud aprenderán lecciones de las revisiones destinadas a prevenir más muertes.
Los padres de Julie y el hijo de Angus, Mason Scott McLean, murieron apenas tres días después de desarrollar sepsis.
Sufría hipotermia, pero no se encontró ningún equipo para calentarlo después de llevarlo al Hospital Real para Niños de Glasgow.
El señor y la señora McLean dicen que el personal no entendía la gravedad de su condición antes de su muerte. No se han realizado pruebas para determinar su estado.
“Uno simplemente piensa: ¿Los errores se repetirán?”, preguntó Julie.
Solo se han realizado 143 SAER en Escocia desde 2020, mientras que en Inglaterra se realizaron 613 exámenes equivalentes solo entre abril de 2024 y marzo de 2025.
La Dra. Helen Mactier, autora del estudio sobre muertes neonatales publicado el año pasado, dijo: “Es muy preocupante que un análisis tras otro diga esencialmente lo mismo. Dice que generalmente no escuchamos a los pacientes.
El gobierno escocés dice que ha logrado “progresos significativos” en la reducción de la mortalidad infantil y está comprometido a aprender de las muertes inesperadas.
Jenni Minto, ministra de Salud Pública, dijo a la BBC: “Estamos comprometidos a aprender de cada caso para mejorar la atención, fortalecer la seguridad y apoyar a las mujeres y sus familias”.
- Divulgación de la BBC: ¿Qué tan seguro está mi bebé? está en BBC One Scotland esta noche a las 8 p.m. y se puede ver en iPlayer AHORA.
